○御蔵島村介護保険条例施行規則

平成二十三年一月十八日

規則第一号

(趣旨)

第一条 この規則は、介護保険法(平成九年法律第百二十三号。以下「法」という。)、介護保険法施行法(平成九年法律第百二十四号。以下「施行法」という。)、介護保険法施行令(平成十年政令第四百十二号。以下「令」という。)、介護保険法施行規則(平成十一年厚生省令第三十六号。以下「省令」という。)及び御蔵島村介護保険条例(平成十二年条例第六号。以下「条例」という。)の施行に関し、必要な事項を定めるものとする。

(届出等様式)

第二条 介護保険に関する届出等の様式は、別表のとおりとする。

附 則

(施行期日)

1 この規則は、平成二十三年四月一日から施行する。

附 則(平成二四年規則第一号)

この規則は、平成二十四年一月二十日から施行する。

別表

様式

名称

根拠

様式第一号

介護保険資格取得・異動・喪失届

省令第二十三条、第二十四条第二項第二十九条から第三十二条

様式第二号

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

省令第二十五条

様式第三号

介護保険被保険者証交付申請書

省令第二十六条第二項

様式第四号

介護保険被保険者証等再交付申請書

省令第二十七条第一項

様式第五号

介護保険資格者証


様式第六号

介護保険要介護認定・要支援認定

要介護更新認定・要支援更新認定申請書

省令第三十五条第一項、第四十条第一項第四十九条第一項第五十四条一項

様式第七号

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

省令第四十二条第一項、第五十五条の二第一項

様式第八号

主治医意見書

法第二十七条第三項

様式第九号

介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書

法第二十七条第七項、第三十条第一項第三十二条第六項第三十三条第三項

様式第十号

介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書

法第二十七条第九項、第三十二条第八項

様式第十一号

介護保険要介護認定・要支援認定等取消通知書

法第三十一条第一項、第三十四条第一項

様式第十二号

介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

省令第七十七条第一項、第九十五条の二第一項

様式第十三号

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

省令第七十一条第一項、第九十条第一項

様式第十四号

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

省令第七十五条第一項、第九十四条第一項

様式第十五号

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了届

省令第七十五条第一項、第九十四条第一項

様式第十六号

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

法第五十一条第一項、第六十一条第一項

様式第十七号

介護保険給付支給(不支給)決定通知書


様式第十八号

介護保険高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

法第五十一条の二第一項、第六十一条の二第一項

様式第十九号

介護保険高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給(不支給)決定通知書

法第五十一条の二第一項、第六十一条の二第一項

様式第二十号

介護保険負担限度額認定申請書

法第五十一条の三第二項、第六十一条の三第二項

様式第二十一号

介護保険負担限度額認定決定通知書

法第五十一条の三第二項、第六十一条の三第二項

様式第二十二号

介護保険料納入通知書(介護保険料額決定通知書)兼特別徴収開始通知書

法第百三十六条第一項

様式第二十三号

介護保険料納入通知書(介護保険料額変更通知書)兼特別徴収額(仮徴収)変更通知書・特別徴収中止通知書

法第百三十八条第一項

様式第二十四号

介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書

法第二十七条第十一項

御蔵島村介護保険条例施行規則

平成23年1月18日 規則第1号