様式第21号
文書番号
年　　月　　日
　　　　　　様

御蔵島村長　　　　　　　

介護保険負担限度額認定決定通知書

　先に申請のありました、食費・居住費に係る負担限度額認定について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

決定年月日	年　月　日　　	利用者負担段階	第　段階	
決定事項	
□承認する	適用年月日	年　月　日　	有効期間	年　　月　　日　　	
	食費の負担限度額	(日額)	
	居住費又は滞在費の負担限度額	　	
□承認しない	理由	
問い合わせ先　　　　　　　　　　　　　　　
御蔵島村　総務課民生係　　　　　　　　　　
04994―8―2121　　　　　　　　　　　　　
不服申し立て及び取消訴訟
　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、東京都介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に当村を被告とし提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除きます。)でなければ提起することができないこととされています。

1　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
2　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。