様式第4号

介護保険被保険者証等再交付申請書

　　御蔵島村長　様
　　　次のとおり申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者の氏名	印　	被保険者との関係	　	
申請者の住所	　〒　―

電話番号　　　　　　(　　　　)　　　　　　
　(この欄は，申請者が被保険者の場合は記入不要です。)	

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	明・大・昭　年　月　日	
			性別	男　　・　　女	
	住所	　〒　―

電話番号　　　　　　(　　　　)　　　　　　	

再交付を申請する証明書	　1　被保険者証　　　　　　　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　)

　2　受給資格証明書

　3　負担限度額認定証	
申請の理由	　　　　　　　　年　　　月　　　日

1　紛失・焼失　　　2　破損・汚損　　　3　その他(　　　　　　　　　　)	
第2号被保険者(40歳以上65歳未満の医療保険加入者)は，次の欄にも記入してください。
医療保険者名	　	医療保険被保険者証等の記号番号	　	
医療保険加入日	　	医療保険被保険者証等の有効期限	　	扶養区分	本人・扶養	

申請者確認欄	1運転免許証　2身分証明書　3介護保険料通知書　4平成　年度被保険者証等
(医療・介護)　　　
5その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

注
　1　申請者は，本人であることを確認できるものを提示してください。
　2　第2号被保険者の場合は，医療保険被保険者証等を提示してください。
　3　被保険者証等を破損し，または汚損した場合は，その被保険者証等を添付してください。
　4　被保険者証等の再交付を受けた後に紛失した被保険者証等を発見したときは，直ちに発見した被保険者証等を返還してください。