様式第1号(第4条関係)
事故報告書
御蔵島村長　殿
報告年月日　平成　　年　　月　　日　　
　報告者　事業所名　　　　　　　　　　　　事業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　事業者(法人)名及び代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　責任者名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　
報告の種別(○で囲む)　　　　　第1報　　　中間報　　　　最終報	

1　利用者
(事故当事者)	フリガナ氏名	　	保険者名	　	
			被保険者番号	　	
	性別	　	年齢	　	要介護(支援)度	　	
2　事故の概要	発生日時	平成　年　月　日　時　分	発生場所	　	
	概要
(原因、経緯、被害の状況等)	　	
	報告が遅延した理由(遅延した場合のみ記入)	　	
3　事故時の対応	対応の概要	　	
	　	
	治療した医療機関名	　	　医療機関所在地	　	
	家族への連絡状況	　	
	　	

4　事故後の対応	利用者の状況	　	
	　	
	再発防止に向けての今後の対応	　	
	　	
	損害賠償等の状況	　	
	　	

　　　注1)記載しきれない場合は、適宜別紙を添付すること。

　　　注2)複数の当事者が存在する事故については、当事者ごとに報告することを原則とするが、利用者欄以外の記載内容が同じ場合には、当事者一覧(様式第2号)を添付することにより、一括して報告できるものとする。