様式第10号(第7条関係)
介護保険給付額減額等終了申請書

　　東京都御蔵島村長　殿

　　次のとおり、介護保険給付額減額等の終了を申請します。
年　　月　　日　　
　○　申請者氏名　　　　　　　　　　　　被保険者との関係　　　　　　　　
　○　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話　　　　(　　)

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
住所	電話　　　　(　　　)　　　　　　　	
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
　○　理由
　　　□　財産の著しい損失　　□　収入の著しい減少　　□　生活保護受給等
　　　　　(用紙が足りない場合は、添付したい資料は適宜追加してください)
　介護保険給付額減額等の終了について
　　下記の災害及びその他の特別の事情が発生した場合には、給付額減額等の終了の対象となります。
　□　財産の著しい損失　必要書類・・・罹災証明書等
　　①　要介護被保険者等又はその属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　□　収入の著しい減少
　　②　要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。
　　　　　　　　　　　　必要書類・・・減少障害又は長期入院を証明するもの
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　減少前の所得額と減少後の所得額について証明できるもの等
　　③　要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　　　　　　　　　　　　必要書類・・・減少前の所得額と減少後の所得額について証明できるもの
　　④　要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　　　　　　　　　　　　必要書類・・・減少前の所得額と減少後の所得額について証明できるもの
　□　生活保護受給等　　必要書類・・・生活保護受給証明書
　　⑤　要介護被保険者等が被保護者であること。
　　⑥　要介護被保険者等が生活保護法第6条第2項に規定する要保護者であつて、給付額減額等の記載を受けないとしたならば同法第2条に規定する保護を必要としない状態となるものであること。