様式第9号(第6条関係)
御総民発第　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　殿
東京都御蔵島村長　　　　印　

介護保険給付額減額等決定通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　あなたは　　　　　　年　　月　　日に要介護(更新)認定・要支援(更新)申請・要介護状態区分の変更申請をされましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となつており、既に2年を経過し消滅時効に係つているため、さかのぼつて納めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により保険給付を減額し、高額介護サービス費及び高額居宅支援サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　なお、災害その他特別な事情が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、すみやかに被保険者証を添えて、総務課民生係に届け出てください。

○　給付額減額を行う期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日
○　給付額減額措置の算定根拠
　　給付額減額期間＝保険料徴収権消滅期間×
　　※　保険料徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課額)＋・・＝年
　　※　納付済期間：(納付済額／年賦課額)＋(納付済額／年賦課額)＋・・・・・・・＝　年
年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
問い合わせ先　御蔵島村総務課民生係　電話　04994―8―2121
＊　不服の申立
　　この通知に不服がある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して60日以内に審査請求をすることができます。
　　東京都介護保険審査会(事務局)電話　03―5320―4293
　　〒163―8001　　東京都新宿区西新宿2丁目8番1号