様式第8号(第5条関係)
御総民発第　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　殿
東京都御蔵島村長　　　　印　　

介護保険給付滞納保険料控除決定通知書

　　　年　　月　　日付　　　　第　　　　号により、あなたの保険給付について一時差止めを行い、その後も納付をお願いしていたところですが、未だに介護保険料が納付されていません。介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では介護保険料を滞納している方に対し、一時差止めの対象となつている介護給付費から滞納保険料を控除する措置が定められています。したがつて、介護保険法第67条第3項の規定に基づき、下記のとおりあなたの一時差止め対象となつている介護給付費から、保険料及び延滞金を控除することに決定しましたので通知します。なお、被保険者証の支払方法の変更の記載を消除しますので、総務課民生係に被保険者証を提出してください。
1　差止めの対象：　　　　年　　　月利用分
2　保険給付対象額：　　　　　　　　　　円
3　差止める金額：　　　　　　　　　　　円
4　差引支給金額(2－3)：　　　　　　　　円
　　※　差引支給金額がある場合は、指定金融機関等の通帳と印鑑を持参してください。
5　差止める介護給付費を充当する滞納保険料
年度・期別	納期限	保険料額	滞納額	延滞金	計	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

問い合わせ先　御蔵島村総務課民生係　電話　04994―8―2121
不服の申立
　この通知に不服がある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して60日以内に審査請求をすることができます。
　東京都介護保険審査会(事務局)電話　03―5320―4293
　〒163―8001　　東京都新宿区西新宿2丁目8番1号