様式第7号(第5条関係)
御総民発第　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　殿
東京都御蔵島村長　　　　印　

介護保険給付の支払一時差止決定通知書

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となつています。
　したがつて下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、あなたが利用する介護サービスについて保険給付の一時差止を決定いたしますので通知します。
　「保険給付の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があつたとき、償還払いの対象となる金額の全部または一部について支払の一時差止めを行うものです。
　　　　　　　　　　　　期日　　　　年　　月　　日
　なお、今回給付の一時差止めの対象となる介護サービスおよび金額は、次のとおりです。
差止めの対象となる介護サービス	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
差止めの対象となる給付額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　なお、この通知により、保険給付の支払の一時差止めが行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方はすみやかに被保険者証を添えて、御蔵島村総務課に申し出てください。
【保険料滞納の状況】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在
平成　　年度分保険料	平成　　年度分保険料	平成　　年度分保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
問い合わせ先　御蔵島村総務課民生係　電話　04994―8―2121
不服の申立
　この通知に不服がある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して60日以内に審査請求をすることができます。
　東京都介護保険審査会(事務局)電話03―5320―4293
　〒163―8001　　東京都新宿区西新宿2丁目8番1号