様式第5号(第4条関係)

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)終了申請書

　　東京都御蔵島村長　殿

　　　　年　　月　　日付　　　　　第　　　　号をもつて通知のあつた介護保険給付の支払方法の変更(償還払い化)について、下記のとおり終了を申請します。

年　　月　　日　　

　○　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　被保険者との関係　　　　　　　　　　
　○　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話　　　　(　　)

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
住所	電話　　　　(　　　)　　　　　　　　　　　　	
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
　○　理由
1　財産の著しい損失　　2　収入の著しい減少　　3　公費負担　　4　その他	
　※　滞納保険料の著しい減少の場合は「4その他」を選択、完納の場合は選択不要	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
(用紙が足りない場合は、添付したい資料は適宜追加してください)