様式第4号(第3条関係)
御総民発第　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿
東京都御蔵島村長　　　　印　　

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)決定通知書

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　平成　　年　　月　　日付第　　号で、「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、未だ下記の介護保険料が滞納となつていますので、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づき、　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
　　なお、この通知により保険給付の支払方法の変更が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当する方は速やかに被保険者証を添えて、総務課民生係に申し出てください。
　【保険料滞納の状況】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在
平成　　年度分保険料	平成　　年度分保険料	平成　　年度分保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　問い合わせ先　御蔵島村総務課民生係　電話　04994―8―2121
　＊　不服の申立
　　　この通知に不服がある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して60日以内に審査請求をすることができます。

　　　東京都介護保険審査会(事務局)電話03―5320―4293
　　　〒163―8001　　東京都新宿区西新宿2丁目8番1号