様式第2号(第2条関係)

弁明書

年　　月　　日　　

　　東京都御蔵島村長　殿

　　　　年　　月　　日付　　　第　　　　　号をもつて送付された介護保険給付の支払方法変更予告通知書については、下記のとおり関係書類を添えて弁明します。給付制限の予告について、下記のとおり弁明いたします。

記

　理由(該当する□内にレを入れて下さい。)
　　□　被保険者又は生計維持者が災害等により財産の著しい損害があつた。
　　□　以下の理由により収入が著しく減少した。
　　　・　死亡・長期入院
　　　・　事業の休廃止、失業
　　□　公費負担医療(被爆者医療・更生医療等)等の受給者である。
　　□　その他
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
(用紙が足りない場合、添付したい資料は適宜追加してください)
住所　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
特別の事情について
弁明書裏面　　
　　次の事情に該当すると認められる場合は、介護保険制度における支払方法変更の措置等の給付制限が行われません。
　　なお、特別の事情を証明する書類を添付してください。
　■　財産の著しい損失
　　①　介護保険料を滞納している要介護被保険者等又はその属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　　　　　　必要書類・・・罹災証明書等
　■　収入の著しい減少
　　②　介護保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。
　　　　　　必要書類・・・障害又は長期入院を証明するもの
　　　　　　　　　　　　　減少前の所得額と減少後の所得額について証明できるもの等
　　③　介護保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　　　　　　必要書類・・・減少前の所得額と減少後の所得額について証明できるもの
　　④　介護保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　　　　　　必要書類・・・減少前の所得額と減少後の所得額について証明できるもの
　　⑤　介護保険料を滞納している被保険者が生活保護法第6条第1項に規定する被保護者であること(当該被保険者が支払方法変更の記載の原因となるべき滞納に係る保険料の納期限において生活保護法の規定による生活扶助を受けていなかつた場合に限る。)。
　　　　　　必要書類・・・生活保護受給証明書
　■　公費負担医療受給
　　⑥　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給
　　⑦　予防接種法第12条第1号の医療費の支給
　　⑧　身体障害者福祉法第19条の厚生医療の給付又は厚生医療に要する費用の支給
　　⑨　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第32条第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　⑩　結核予防法第34条第1項又は第35条第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　⑪　医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構法第28条第1項第1号の医療費の支給
　　⑫　沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第3条又は第4条の医療費の支給
　　⑬　健康保険法施行令第79条第5項、防衛庁の職員の給与等に関する法律施行令第17条の6第5項、船員保険法施行令第3条の2の5第5項、国民健康保険法施行令第29条の2第5項、国家公務員共済組合法施行令第11条の3の2第5項(私立学校教職員共済法施行令第5条において準用する場合を含む。)又は地方公務員等共済組合法施行令第23条の3第5項の規定による高額療養費の支給
　　⑭　老人保健法施行令第14条第5項の規定に基づき厚生労働大臣が定める疾病にかかる老人保健法第17条第1項各号に掲げる給付であつて、同令第14条第5項の規定に基づき市町村長の認定を受けている者に係るもの
　　⑮　⑥から⑭に掲げる給付に準ずるものとして厚生労働大臣が定める給付
　　　　⑥から⑮に該当する場合の必要書類・・・それぞれの制度における手帳、受給者証、決定通知書、医療券等

　■　その他
　　⑯　滞納介護保険料の著しい減少が認められること。