様式第1号(第2条関係)
御総民発第　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　殿
東京都御蔵島村長　　　　印　

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　あなたは　　　年　　月　　日に要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をされましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となつています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付支払い方法を変更する措置が定められています。したがつて、今後も介護保険料滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。
　　「保険給付の償還払い(支払い方法変更)」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいつたん費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
　【保険料滞納の状況】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在
平成　　年度分保険料	平成　　年度分保険料	平成　　年度分保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　＊　問い合わせ先　御蔵島村総務課民生係　電話　04994―8―2121
　＊　弁明の機会を付与する通知
　　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙弁明書を提出してください。
　＊　弁明書提出先
　　　東京都御蔵島村字入かねが沢
　　　総務課民生係　電話　04994―8―2121
　＊　提出期限　　　　　　　　年　　月　　日