様式第23号
介護保険料納入通知書(介護保険料額変更通知書)兼	特別徴収額(仮徴収)変更通知書特別徴収中止通知書	　	
文書番号
年　　月　　日
　　　　　　　　様
御蔵島村長　　　　　　　　　
＊平成　　年度分の介護保険料(仮徴収)額を次のとおり決定しましたので通知します。
＊平成　　年度分の介護保険料の特別徴収を中止し、次のとおり普通徴収することとしましたので通知します。
　　(＊について該当するものを記載)
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
住所	　	生年月日	　	
		性別	　	

変更年月日	年　　月　　日	決定した理由	　	

年間保険料額	円	　	　	変更前の保険料額	変更後の保険料額	
これまでの保険料納付等			普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収	
		4月	　	　	　	　	
保険料徴収方法	　		5月	　	　	　	　	
特別徴収義務者	　		6月	　	　	　	　	
特別徴収対象年金	　		7月	　	　	　	　	
これからの保険料納付等		8月	　	　	　	　	
		9月	　	　	　	　	
		10月	　	　	　	　	
保険料徴収方法	　		11月	　	　	　	　	
特別徴収義務者	　		12月	　	　	　	　	
特別徴収対象年金	　		1月	　	　	　	　	
　	2月	　	　	　	　	
	3月	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	
	合計額	円	円	
特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。
　　(変更後の)保険料算定の基礎
期間	月数
①	所得段階区分	保険料率
②	保険料算出額
②×①／12	
　	　	　	　	円	
※百円未満切捨て　　　　　　
所得段階	段階別保険料年額	　　　問い合わせ先
　　　　　御蔵島村　総務課民生係
　　　　　〒100―1301
　　　　　東京都御蔵島村字入かねが沢
　　　　　TEL　04994―8―2121	
　	第1段階	円　　		
　	第2段階	円　　		
　	第3段階	円　　		
　	第4段階	円　　		
　	第5段階	円　　		
　	第6段階	円　　		
　　「★」の表示がある所得段階があなたの今年度の所得段階です。
　　不服の申立て
　　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に，東京都介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に御蔵島村を被告として提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　1　　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　2　　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　3　　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　〒　　163―8001　　　　東京都新宿区西新宿2―8―1
　　　　　　　　　　　　　 福祉保健局高齢者社会対策部介護保険課