様式第22号
介護保険料納入通知書(介護保険料額決定通知書)兼特別徴収開始通知書
文書番号
年　　月　　日
　　　　　　　　様
御蔵島村長　　　　　　　　　
平成　　年度分の介護保険料額を次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
住所	　	生年月日	　	
		性別	　	

決定年月日	平成　　年　　月　　日	決定した理由	　	

保険料徴収方法	　	　	　	保険料額	普通徴収の場合の納期限	
普通徴収義務者	御蔵島村			普通徴収	特別徴収		
特別徴収対象年金	　		4月	円	円	　	
　		5月	円	円	　	
年間保険料(a)	　	円		6月	円	円	　	
　	うち特別徴収仮徴収額	円		7月	円	円	　	
	うち特別徴収本徴収額	円		8月	円	円	　	
	うち普通徴収徴収額	円		9月	円	円	　	
納付済額(b)	　	円		10月	円	円	　	
差引保険料(a)－(b)	　	円		11月	円	円	　	
　	12月	円	円	　	
	1月	円	円	　	
	2月	円	円	　	
	3月	円	円	　	
	計	　	円	　	円	翌年度特別徴収仮徴収額(4月・6月・8月)	
	合計額	　	円		
				　	円	

賦課計算の基礎	所得段階	段階別保険料年額①	加入月数②	
	　	第1段階	円　	月	
	　	第2段階	円　	月	
	　	第3段階	円　	月	
	　	第4段階	円　	月	
	　	第5段階	円　	月	
	　	第6段階	円　	月	
平成　　年度相当分保険料年額(①×②／12)	　	円	
　　【注】「★」の表示がある所得段階があなたの今年度の所得段階です。
　　問い合わせ先　　　　御蔵島村　　　　総務課民生係
　　　〒　100―1301　　東京都御蔵島村字入かねが沢
　　　TEL　04994―8―2121
　　不服の申立て
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に，東京都介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に御蔵島村を被告として提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　1　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　2　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　〒　　163―8001　　　東京都新宿区西新宿2―8―1
　　　　　　　　　　　 福祉保健局高齢者社会対策部介護保険課