様式第20号

介護保険負担限度額認定申請書

フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	1	3	3	8	2	7	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　月　日生　　	性別	　	
住所	〒　　―

電話番号　　　　(　　　)　　　　	
介護保険施設の所在地及び名称　(※)	〒　　―

電話番号　　　　(　　　)　　　　	
入所(院)
年月日(※)	　　　　　　　平成　　年　　月　　日	
　負担限度額申請事由	1　　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得額と課税年金収入額の合計額年額80万円以下のもの等
2　住民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　御蔵島村長　様

　　上記のとおり食費・居住費に係る負担限度額認定の申請をします。

　　　平成　　年　　月　　日

　　　申請者住所

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　(　　　)　　　	
　　※　介護保険施設に入所(院)しない場合には、記入不要です。

村記入欄

　 交付年月日　　　　　　　　　　　　備考

　平成　　年　　月　　日

　 適用年月日

　平成　　年　　月　　日

　 有効期限

　平成　年　月　日まで