様式第19号

介護保険高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給(不支給)決定通知書

　	文書番号
年　　　月　　　日

御蔵島村長　　　　　　　　	
〒　　―　　

様　		

　下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

計算対象期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
受付年月日	年　　月　　日　	決定年月日	年　　月　　日　　　	
計算対象期間中の自己負担額の合計額	円　　　	
給付の種類	　	
支給	□　する　　□　しない	支給金額	円　　　	
不支給・減額の理由	　	

支払方法	
□　窓口払	□　口座払	
お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	平成　　年　月　日～平成　年　月　日
　　　月曜から金曜　　午前　時
　　　　　　　　　　～午後　時											
			口座名義人	　	

・問い合わせ先
　東京都御蔵島村　総務課　民生係　住所東京都御蔵島村字入かねが沢　電話番号　04994―8―2121
・不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に東京都介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　住所　　新宿区西新宿　2―8―1福祉保健局高齢社会対策部介護保険課　電話番号　03―5320―1111(代表)