様式第16号
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
(平成　　年　　月分)

フリガナ	　	保険者番号	　	1	3	3	8	2	7	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　(　　　)　　　　　　	
　該当月分の支払額合計	円　　　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名	生年月日	性別	　介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　御蔵島村長　様

　上記のとおり、関係書類を添えて高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。

　平成　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　　)
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　被保険者との関係　　(　　　)	
注意　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
　　　・この申請書の裏面に領収証を添付してください。
給付費を窓口で受け取ることが困難な場合は口座振込をいたしますので下記をご記入ください。
口座振込依頼欄	フリガナ	　	※被保険者本人以外の口座に振込を希望する場合は、別に定める委任状の提出が必要です。	
	口座名義人
(被保険者)	　		
	どちらかに記入	金融機関名	本店・支店・出張所名	預金種別	普通　・　当座
その他(　　　　　　　)	
		　	　	口座番号
(右づめ)	　	　	　	　	　	　	　	
		ゆうちょ銀行	記号(左づめ)	番号(右づめ)	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

村記入欄
区分	世帯集約番号	領収証確認欄	給付制限状況	備考	
1　単独
2　合算	　	　	　　有・無給付割合	(所得分布の状況等を把握)