様式第15号

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了届　　　　　　　　　	工事後	

(あて先)
御蔵島村長　様

　先に提出した住宅改修費支給申請書について、次のとおり住宅改修が完了しましたので関係書類を添えて届出します。

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	平成　　年　　月　　日	
フリガナ	　	生年月日	明治
大正
昭和	年　　月　　日　　	
被保険者氏名	　				
被保険者住所	〒　　―
電話番号　　　(　　)　　　　	
住宅所有者氏名	　	被保険者との関係	　	
申請者氏名	印　	被保険者との関係	　	
申請者住所	〒　　―
電話番号　　　(　　)　　　　	
着工日	年　　　月　　　日　	完成日	年　　　月　　　日　　	
改修費用	円
　※200,000円を超える金額の場合は、200,000円とします。	
添付書類	以下の書類が添付されているかご確認ください。
　□　領収証　(日付入りのもので、名義は本人に限る)
　□　内訳書　(合計金額が領収証の金額と一致するもの)
　□　住宅改修の完成後の状態が確認できる書類　(日付入りの写真、図面等)	
備考	※完了届提出時の入院入所の有無　→　□無　　　□有　　【必ずご記入ください】	

給付費を窓口で受け取ることが困難な場合は口座振込をいたしますので下記をご記入ください。
口座振込依頼欄	フリガナ	　	※　被保険者本人以外の口座に振込を希望する場合は、別に定める委任状の提出が必要です。	
	口座名義人
(被保険者)	　		
	どちらかに記入	金融機関名	本店・支店・出張所名	預金種別	普通　・　当座
その他(　　　　　)	
		　	　			
				口座番号
(右づめ)	　	　	　	　	　	　	　	
		ゆうちょ銀行	記号(右づめ)	番号(右づめ)