様式第14号
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書　　　　　　　　	工事前	

(あて先)
御蔵島村長　様

次のとおり、関係書類を添えて介護保険給付費の支給を申請します。

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	平成　　年　　月　　日	
フリガナ	　	生年月日	明治
大正
昭和	年　　月　　日　　	
被保険者氏名	　				
被保険者住所	〒　　―
電話番号　　　(　　)　　　　	
住宅所有者氏名	　	被保険者との関係	　	
申請者氏名	印　	被保険者との関係	　	
申請者住所	〒　　―
電話番号　　　(　　)　　　　	

費目	・居宅介護住宅改修費　　　　　　　　　　・介護予防住宅改修費	
改修の内容・箇所及び規模	(改修内容)
□　手すりの取付け
□　段差の解消
□　滑り防止、床または通路面の材料変更
□　扉の取替え
□　便器の取替え
□　その他　(　　　　　　　　　　　　)	(改修箇所等)	
改修事業者名	　	
着工予定日	平成　　年　　月　　日	改修費用・見積額	円　	

注意：
　この申請書に、居宅介護支援事業者等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類、改修前の状況が確認できる日付入りの写真等、改修の予定の状態が確認できるもの、見積額の内訳の確認できる書類を添付してください。また、改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。

村役場記入欄
提出書類のチェック	　	要介護度区分	　	事前申請確認結果	
改修が必要な理由書	　		要支援　　1　・　2
要介護　　1・2・3・4・5
申請中		保険給付として	・適当である
・適当でない	
工事の見積書	　						
改修前の写真・図面等	　						
住宅所有者の承諾書※	　	　	
※は必要な場合添付	過去住宅改修費支給の有無	　	備考	
	有　　　・　　　無
有の場合の支給可能残額　　円