様式第13号

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

フリガナ	　	御蔵島村保険者番号	1	3	3	8	2	7	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　　年　　月　　日	認定の有効期間	平成　年　月　日～平成　年　月　日	
要介護区分	要支援	1　・　2	要介護	1　・　2　・　3　・　4　・　5	
住所	〒	
福祉用具名
(種目及び商品名)	製造事業者名	購入金額	購入日(領収日)	
　	　	円	年　　月　　日　	
　	　	円	年　　月　　日　	
　	　	円	年　　月　　日　	
　福祉用具が必要な理由	　	
　御蔵島村長　様

　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　(　　　)
申請者
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　被保険者との関係　(　　　)	
　注意
　・この申請書に併せて、指定販売事業者から発行される証明書(販売事業者名、種目・品目の名称、購入金額等の記載のあるもの)、領収書及び福祉用具のパンフレット等を提出してください。
　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
　・申請者は、ご家族の方が窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則としてご本人です。
　・購入日(領収日)が、要介護認定の有効期間内であることを確認してください。要介護区分は、購入日(領収日)時点のものです。

　給付費を窓口で受け取ることが困難な場合は口座振込をいたしますので下記をご記入ください。
口座振込依頼書	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号(右づめ)	
			1普通預金
2当座預金
3貯蓄預金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	ゆうちょ銀行	ゆうちょ記号											
		　											
	フリガナ	　	
	口座名義人