様式第11号

文書番号
年　　月　　日
　　　　　　　様

御蔵島村長　　　　　　　　

介護保険要介護認定・要支援認定等取消通知書

　　　　　年　　月　　日に行われた要介護認定・要支援認定を介護認定審査会の審査に従い取り消します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
取消理由
　	

　被保険者証を御蔵島村役場に提出してください。ただし，既に被保険者証を提出されている方は，不要です。

　提出期限：　　　　　年　　月　　日

問い合わせ先
　　　　　　　　　　御蔵島村役場　総務課民生係
　　住所　　　　東京都御蔵島村字入かねが沢
　　電話番号　　　　04994―8―2121

不服の申立て
　この通知について不服があるときは，この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に，東京都介護保険審査会に審査請求することができます。

東京都介護保険審査会(東京都福祉保健局高齢社会対策部介護保険課審査請求係)
　住所　〒163―8001　東京都新宿区西新宿2―8―1
　電話　03―5320―4293