様式第10号

文書番号
年　　月　　日
　　　　　　　様

御蔵島村長　　　　　　

介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書

　　　　　年　　月　　日にあなたが行った要介護認定・要支援認定の申請を却下します。

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	

却下理由
　	

問い合わせ先
　　　　　　　　　　御蔵島村役場　総務課民生係
　　住所　　　　東京都御蔵島村字入かねが沢
　　電話番号　　　　04994―8―2121

不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、東京都介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

東京都介護保険審査会(東京都福祉保健局高齢社会対策部介護保険課審査請求係)
　住所　〒163―8001　東京都新宿区西新宿2―8―1
　電話　03―5320―4293