様式第9号
文書番号
年　　月　　日
　　　　　　　様
御蔵島村長　　　　　
介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書

　年　月　日にあなたが行った要介護認定・要支援認定の申請について、介護認定審査会において次のとおり審査判定されましたので、認定し通知します。

被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

判定結果	　	

判定年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	

理由	　　　　　　　　年　　月　　日	

介護認定審査会の意見・サービスの種類の指定	

認定の有効期間	　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
　・認定の期間内であっても、状態の変化等により状態区分の変更をする場合があります。認定変更の申請を行うこともできます。
　・認定の有効期間の満了後においても要介護・要支援状態に該当すると見込まれるときは、認定の有効期間の満了前であっても認定の更新の申請をすることができます。
　・サービスの種類の指定を受けた場合には、その後の心身状態の変化により必要がある時には当該指定にかかるサービスの種類の変更申請を行うことができます。

　問い合わせ先
　　　　　　　　　御蔵島村役場　総務課民生係
　　　住所　　　　東京都御蔵島村字入かねが沢
　　　電話番号　　　　04994―8―2121

　不服の申立て
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った時点から60日が経過する日までの間、東京都介護保険審査会に対して審査請求をすることが可能です。

　東京都介護保険審査会(東京都福祉保健局高齢社会対策部介護保険課審査請求係)
　　住所　　　〒163―8001　東京都新宿区西新宿2―8―1
　　電話　　　03―5320―4293