様式第5号
(表)
介護保険資格者証	　	(裏)	
有効期限	　		注意事項
1　介護サービスを受けようとするときは、あらかじめ市町村の窓口で要介護認定又は要支援認定(認定)を受けてください。
2　介護サービスを受けようとするときは、必ずこの証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
3　病院、診療所、介護老人保健施設又は訪問看護若しくは訪問リハビリテーションを行う事業所から介護サービスを受ける場合は、この証に老人保健の健康手帳を添えて、事業者又は介護保険施設に提出してください。
4　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(入院又は入所時に食事に要する費用を除く。)の一割です(居宅介護支援サービスの利用時支払額はありません。)。また、入院又は入所時における食事に要する費用については、1日につき定額の負担限度額となります。
　 ただし、在宅サービスについては、あらかじめ居宅介護支援事業者に介護サービス計画の作成を依頼し、その旨を市町村に届け出るか、自ら介護サービス計画を作成し、市町村に届け出た場合に限ります。これらの手続きをしない場合は、給付は組合からの事後払いになります。
5　在宅サービスには、給付の限度額が設定されます。
6　認定審査会意見等の欄に記載がある場合は、その事項に留意して下さい。また、利用できるサービスの指定がある場合は、当該サービス以外は給付を受けられません。
7　死亡、転出等の理由により、被保険者の資格がなくなったときは、直ちにこの証を組合(市町村)に返してください。
8　この証の表面の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて、組合(市町村)にその旨を届け出てください。
9　資格者証の有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんので、速やかに、組合(市町村)に提出して、検認又は更新を受けてください。
10　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。
11　災害等特別の事情がないのに保険料を滞納したときは、給付を組合からの事後払いとする措置(支払方法変更)、利用時支払額を三割とする措置(給付額減額等)等を受ける場合があります。	
被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	住所	　			
	フリガナ氏名	　			
		　			
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女			
	交付年月日	　　　　　年　　月　　日			
要介護状態区分等	　	認定年月日	年　月　日			
認定の有効期間	年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日			
訪問・通所(院)サービス	区分支給限度額			
	　			
うち種類支給限度額	サービスの種類	種類支給限度額			
	　	　			
	　	　			
	　	　			
短期入所サービス	区分支給限度額			
	年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日			
	　			
認定審査会意見等	　			
給付制限	　	開始年月日	年　月　日			
		終了年月日	年　月　日			
	　	開始年月日	年　月　日			
		終了年月日	年　月　日			
居宅介護支援事業者名・事業所名	届出年月日　　　　　　年　　月　　日			
居宅介護支援事業者名・事業所名	届出年月日　　　　　　年　　月　　日			
備考：介護保険施設が被保険者の入退所時に記載する			
介護保険施設	種類	　	入所年月日	年　月　日			
	名称	　	退所年月日	年　月　日			
介護保険施設	種類	　	入所年月日	年　月　日			
	名称	　	退所年月日	年　月　日			
保険者番号並びに保険者名称及び印	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　　　　　東京都御蔵島村