様式第2号

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

御蔵島村長　様

次のとおり住所地特例(適用・変更・終了)について届出ます。

※上記(適用・変更・終了)より該当するものに丸をつける　　
在宅→施設：適用　　施設→施設：変更　　施設→在宅：終了

　	届出年月日	年　　月　　日	
届出人氏名	　	本人との関係	　	
届出人住所	〒　―

電話番号　　　(　　　　)　　　	
※届出人が被保険者本人の場合、届出者住所・電話番号は記入不要

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	
			性別	男　　　　　　女	

世帯主	氏名	　	世帯主との続柄	　	
			　	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	
				性別	男　　　　　　女	

異動前情報	従前の住所	〒　―

電話番号　　　(　　　　)　　　	
	※異動前住所が施設の場合、以下も記入のこと	
	施設	名称	　	
		退所(居)年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	

異動後情報	現住所	〒　―

電話番号　　　(　　　　)　　　	
	※異動後居住地が施設の場合、以下も記入のこと	
	施設	名称	　	
		入所(居)年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日