様式第1号
御蔵島ヘリポート使用許可申請書
　御蔵島ヘリポート設置条例第3条の規定により、下記のとおり申請いたします。
　　　平成　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	法人にあつては、その事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	
　御蔵島村長　　　　殿
記	
1	使用の目的
(具体的に記入する)	　	
2	使用予定ヘリコプターの型式等	　	
3	使用の日時	　	
4	就航経路(路線)	　	
5	その他	　	
添付書類：　運輸大臣の発行する許認可証の写
　　　　　　運航計画書